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Formularios de asistencia al paciente

Solicitud de ayuda financiera

We have reached our limit for enrollments in our Lazarex CARE travel reimbursement program for 2024 and have temporarily suspended accepting applications for the Lazarex CARE program. We depend on donations and fundraising activities to provide our patient services. This suspension allows us to work within our budget and helps to ensure that we have the funds we need to continue supporting our current Lazarex patients.

  • Patients who are currently enrolled in the Lazarex CARE program will continue to have expenses reimbursed. 
  • Given existing grant funds, Multiple Myeloma and Stand Up to Cancer applications will continue to be accepted.

The Lazarex Clinical Trial Navigation Program remains in operation and is accepting new questionnaires.

Cuestionario de navegación del paciente

Este formulario es para ayudarle con la navegación de ensayos clínicos. Utilice este formulario si desea que le ayudemos a identificar opciones de ensayos clínicos contra el cáncer para usted o en nombre de otra persona. 

Si tiene alguna pregunta póngase en contacto con Lazarex Cancer Foundation directamente para que le ayuden a identificar los ensayos clínicos.

Complete the Patient Navigation Questionnaire

Formulario de verificación de ensayos (TVF)

Utilice este formulario para verificar el estado del ensayo clínico contra el cáncer sólo para pacientes aprobados e inscritos en Lazarex. Pida a un representante médico (oncólogo, enfermero, médico, trabajador social o coordinador del ensayo clínico, etc.) que rellene el formulario.

Es responsabilidad del paciente enviar el formulario completo a la Fundación del Cáncer Lazarex en la fecha de vencimiento solicitada. 

Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto directamente con la Fundación Lazarex contra el Cáncer.

Haga clic AQUÍ para acceder al formulario de verificación de ensayos en línea  

Cuestionario de navegación del paciente
Formulario de verificación de ensayos para pacientes aprobados e inscritos en la Lazarex Cancer Foundation